PATOLOGI PADA CT SCAN

Oleh : Dr.Patricia M.Widjaja,SpR

     Bagian Radiologi RS HUSADA,JAKARTA.

Computed Tomography (CT ) scan sejak diperkenalkannya pada tahun 1972 telah menunjukkan kemampuannya  sebagai alat  diagnostic imaging bertehnologi  komputer canggih (HighTech) yang  mempunyai resolusi tinggi  untuk jaringan otak ,jaringan lunak dan tulang dari kepala sampai perut bawah/pelvis dalam potongan penampang,disebut sebagai cross sectional .  Munculnya tehnologi multidetektor/ multislice CT  di awal tahun 2000 ini  menjadikan  CT scan semakin sempurna  dan terbuka untuk aplikasi baru yang selama ini tidak dapat dilakukan karena keterbatasan :

–        Scanning time

–        Slice thickness

–        Spatial resolution

–        Reconstruction

MDCT/MSCT mengubah pandangan CT scan dari cross sectional imaging menjadi 3-D imaging.

16-MSCT  merupakan alat CT scan pertama yang di unggulkan untuk cardiac imaging dan virtual endoskopi.

Disamping KV dan mA yang menjadi issue dalam penggunaan CT scan  karena dosis radiasi yang relatif tinggi (terutama dengan munculnya multislice CT), untuk  kepentingan optimalisasi diagnostik, sebagai radioloog dan radiographer  yang harus diperhatikan adalah  :

           -tebal potongan (0,625-10mm)

                                         -daerah/area potongan(yang ada kelainannya harus tercakup sebaik mungkin).,mencakup FOV dan panjang potongan.

                                          -kontras enhancementà dosis(volume)  dan kecepatan pemberian kontras .   

                                          -timing pemberian kontrasàdelayed time: fase arteri, fase vena, fase parenkim/equilibrium.

                                         

Menurut orientasi  organ ,pemeriksaan CT scan dibagi atas:

·         Kepala : Otak, tulang kepala, sella/hipofise.

·         Head and Neck : orbita,sinus paranasalis, mastoid, telinga,  nasopharynx, oropharynx, larynx. Kel.parotis, kel.thyroid.

·         Thorax: paru , pleura , mediastinum, hilus,dinding dada.

·         Abdomen atas:  semua organ dari diafragma sampai ginjal.

·         Abdomen bawah /rongga Pelvis: dibawah ginjal sampai buli.

·         Spine+pelvis  : cervical-thoracal-lumbosacral- tulang  pelvis.

     Patologi  pada CT scan:

Semua   kelainan/lesi yang tidak seharusnya ada pada struktur organ normal disebut     patologi..

DENSITAS:

Dikenal istilah densitas : Hipodens(hitam), Isodens(abu abu) dan Hiperdens(putih) .Densitas sangat penting dikenal karena akan menentukan arah lesi apakah suatu proses jinak atau ganas, tumor atau infeksi.  Lesi bisa padatà densitas sama  dengan jaringan lunak ,disebut lesi isodens atau sedikit hiperdens apabila kepadatannya  lebih dari jaringan disekitar . Apabila lesi menyengat setelah pemberian kontras, berarti lesi padat dan banyak mengandung struktur vaskuler ,semakin menyengat semakin banyak pembuluh darah didalam lesi disebut juga sebagai lesi hipervaskuler dan akan tampak sebagai lesi yang hiperdens (putih) .  Lesi mengandung unsur darah atau kalsifikasi  akan tampak sebagai gambaran hiperdens (putih) sebelum kontras  . Lesi yang kurang padat akan terlihat sebagai lesi hipodens , dari lesi hipodens dapat menjadi hiperdens setelah pemberian kontras . Variasi  penyengatan kontras  dari yang homogen sampai inhomogen atau yang hanya di tepi lesi  menjadikan suatu lesi spesifik atau mempunyai karakteristik khusus untuk suatu  kelainan.. Lesi  yang sangat hipodens  dan tidak menyengat setelah pemberian kontras menunjukkan lesi jinak dan sebagian besar adalah kista atau lemak.

Kepadatan densitas pada CT scan dinyatakan dalam ukuran Hounsfield Unit(H.U..) Sebagai  pegangan nilai nol( 0) H.U. = air. Diatas  nol  lesi mengarah pada cair dan padat, dibawah nol lesi mengarah pada lemak dan udara. Nilai  positif H.U. yang mencapai diatas 100 mengarah pada kalsifikasi-tulang. Nilai minus 100H.U. mengarah pada unsur udara. Karena itu pengukuran H.U. sangat penting dalam menilai suatu kepadatan lesi , setiap ada lesi selayaknya dilakukan pengukuran densitas dalam satuan H.U.

MASSA :

Sesuatu yang padat berbentuk bulat,oval atau tidak teratur karena bersifat infiltratif disebut massa atau s.o.l.(space occupying lesion), biasanya diartikan sebagai tumor.

Tumor bisa berbatas tegas atau berbatas tidak tegas dengan jaringan sekitar. Untuk menilai batas tumor yang terbaik adalah dibuat dalam berbagai arah potongan dan dengan MSCT hal ini menjadi lebih optimal karena kemampuannya membuat potongan dalam berbagai arah  bahkan dengan 3-dimensi.

Massa tidak selalu harus tumor. Hematom/bekuan darah, abses dan proses peradangan yang padat  misalnya granuloma juga berbentuk massa.

Setiap massa selayaknya dilakukan pengukuran dalam 3 dimensi, yaitu diukuran penampang terbesar dalam potongan axial-coronal atau sagital . Untuk CT scan yang bukan MSCT cukup  penampang axial , biasanya dalam satuan mm atau cm.

      MACAM  MACAM INDIKASI :

 CT scan otak :

      Trauma kapitis/KLL, complicated fractureà Perdarahan  extra-intracerebral , benda asing(Corpus alienum) , 3D imaging untuk keperluan rekonstruksi.

      CVD(Stroke) àInfark  berdarah, infark tidak berdarah (sumbatan pembuluh darah) .

      Tumor otakà jinak, ganas, padat, kistik,tunggal, multiple, kalsifikasi,berdarah+/-.

      Infeksi otak à granuloma, abses, fokal cerebritis,encephalitis, meningitis.

      Kelainan degenerasià atrofi, white matter degenerasi .

      CTA, tehnik perfusi: kelainan vaskuler  circ.Willisi, a.carotis,a.vertebralis dan a. basilarisà stenosis, calcium plaque, aneurysma,AVM.

      Kelainan bawaan à hydrocephalus, meningocele, gangguan perkembangan pertumbuhan jaringan otak  yang tidak sempurna.

CT scan Head and Neck :

      Tumor à jinak,ganas( dengam MSCT  harus selalu dibuat  rekonstruksi coronal-sagital-oblique bila perlu)

      Mencari pembesaran kelenjar getah bening (Kgb) leher untuk  keperluan tumor staging pada keganasan di leher

      Infeksià abses, infiltraat,edema.

      Kasus cervical spineà Canal stenosis, HNP, kelainan bawaan tulang vertebrae, trauma(melihat kedudukan fraktur)

      MSCT: virtual bronchoskopià melihat penyempitan trachea sampai bronchus, mencari tumor didalam lumen trachea sampai bronchus.

     CT scan Thorax-mediastinum

Pemeriksaan  CT scan thorax dapat dilakukan dalam dua macam tehnik, yang biasa dengan potongan 5mm dilakukan  tanpa dan dengan kontras ,biasanya untuk kasus kasus s.o.l. atau dengan tehnik HRCT=High Resolusi CT dimana tebal potongan 0,625 atau 1,25mm khusus untuk menilai  kelainan  parenkim paru, pemeriksaan dilakukan  polos tanpa kontras, tidak menilai kgb mediastinum dan struktur lainnya di mediastinum.

      Tumor paru-pleura-mediastinumà termasuk menilai pembesaran Kgb untuk keperluan staging.

      Pneumonie,abses,cavitas.

      HRCT: Emphysema paru ,interstitial lung disease,fibrosis paru, bronchiectasis.

      Penebalan/massa atau cairan pleura.

      Pulmonal emboli (pasien dengan  sesak berat )

      Trauma thorax-thoracal spine

      Lesi thoracal spine

      Aneurysma aorta,planning buat stent

      Coronary CTA

      Bimbingan Trans Thoracal Biopsi(TTB)

      CT scan abdomen  atas

      Organ abdomen atas : Diafragma, hepar, lien, kandung empedu, saluran empedu , pancreas, ginjal dan anak ginjal., lambung dan usus abdomen atas  àumumnya mencari s.o.l.(massa/proses) .

      Pada keganasan CT scan merupakan modal imaging terbaik untuk keperluan staging.

      Liver cirrhosis,  fatty liver, HCC, ascites .

      Kgb sepanjang paraaortal dan mesenterial

      Cairan abnormal di rongga perut atas à ascites, darah, abses.

      cholecystitis, pancreatitis.

CT scan abdomen bawah

      Kasus ginekologis pada wanita dan kasus prostat pada pria.--> paling sering masalah so.l./tumor untuk  menilai jinak atau ganas. Pada kasus tumor ganas untuk keperluan staging.

      Kasus buli-bulià tumor untuk keperluan staging.

      Bimbingan fine needle biopsy

Whole abdomen scan :

      Pada kasus keganasan, harus dibuat whole abdomen scan untuk keperluan staging, mencari metastasis jauh.

      Anak kecil.  ,orang tua, sakit keras

      Trauma abdomen , fraktur lumbosacral-pelvis.

      Akut abdomen: Ileus, perforasi.

      Screening polypàVirtual colonoscopy

      Aneurysma aorta untuk  keperluan perencanaan  stenting

Apa yang harus diperhatikan dalam penerimaan pasien untuk CT scan :

      INDIKASI: baca surat permintaan pemeriksaan dokter.

      Dengarkan keluhan pasien: anamnesa

      Tahu WD/ atau D/: jangan melakukan CT scan tanpa mengetahui apa yang di cari/apa yag harus diperhatikan.

      Lakukan persiapan yang baik untuk abdomen(minum oral kontras)

      Harus ada inform consent untuk pemeriksaan dengan kontras

      Perhatikan kontraindikasi kontras: Ureum –creatinin, DM, Asthma,Dermatitis.

Apa yang dapat dinilai pada CT scan:

      Melalui pemeriksaan CT scan dapat dinilai :bentuk,ukuran dan lokalisasi struktur yang ada didalam rongga tubuh.

      Dengan pengukuran  Hounsfield Unit density , dapat dibedakan antara  udara, cairan ,lemak dan jaringan padat serta kalsifikasi/tulang.

      Dengan pemberian kontras iodium injeksi, struktur vaskuler dapat dibedakan dari struktur padat non vaskuler dan dapat memberi informasi mengenai lesi  hipervaskuler/hipovaskuler.

Tujuan pemeriksaan CTscan

      Mencari kelainan/lesi yang akan memberi perbedaan densitas dengan struktur disekitarnya. Sehingga lesi terlihat sebagai suatu space occupying lesions/s.o.l.

      Melihat perubahan struktur anatomi yang berubah dalam ukuran /bentuk /kedudukan . Membesar,melebar,menyempit atau mengecil.

      Menilai fek penyengatan  kontras pada lesi yang dapat bersifat hipervaskuler atau hipovaskuler melalui  pemberian kontras iodium.

      Tehnik pemerikssan :

      Polos tanpa kontras

      Dengan kontras iodium injeksi:

            Persiapan: Puasa sedikitnya 6 jam

                             Check riwayat allergi, DM, ureum creatinin.

                             Hindari  adanya benda logam /ritslijting /anting/kalung .

Abdomen scan: minum oral kontras untuk mengisi usus.--> diberikan   2-3x250cc larutan cairan kontras .

      Posisi pasien terlentang di meja CTscan.

Pasang infus dengan abocath 20-18 G,   gunakan triway dan injection pump untuk menghasikan penyengatan kontras yang optimal.

     Dosis iodium kontras (dewasa) : 80-100 cc, rate 3 cc/detik.

      Potongan mencakup area yang akan di periksa. Dengan multislice CT : potongan tipis dan timing bolus kontras  tidak lagi menjadi masalah.

      Pemberian kontras harus atas instruksi radioloog dan radioloog yang menentukan waktu Delayed scan , menentukan berapa detik untuk  mendapatkan fase arteri,fase vena, kadang fase equilibrium.

      Radioloog juga harus ada ditempat/mengawasi pemberian kontras. Bila terjadi sesuatu dengan pemberian kontras, maka yang bertanggung jawab adalah radioloognya.

      Selalu dibuat rekonstruksi coronal-sagital atau oblique.

Prinsip pencetakan gambar :

1. Gambar CT scan dapat dicetak  dalam berbagai kondisi .  Dikenal a.l. soft  tissue window, bone window  dan lung window.  Pemilihan window  gambar harus disesuaikan dengan kasusnya.
2. Perhatikan lesi abnormal, karena setiap lesi selayaknya dilakukan pengukuran densitas melalui (ROI-region of interest)  dalam satuan H.U.  dan dilakukan pengukuran penampangnya( dua atau tiga dimensi)
3. Akan lebih baik kalau dapat dicetak beberapa lesi dengan magnifikasi.
4. Dengan MSCT jangan semua gambar dicetak, akan menghabiskan terlalu  banyak film.
5. Pemilihan gambar harus atas persetujuan radioloog yang akan membaca, karena itu setiap selesai membuat CT scan, radioloog harus dipanggil, dan sama sama mengevaluasi hasil pemeriksaan dan menentukan mana yang akan di ukur, mana yang akan di cetak besar dsb. .

KESIMPULAN :

CT scan merupakan alat diagnostik imaging canggih yang saat ini mengalami   perkembangan pesat dengan munculnya 64slice-CTscan(MSCT), keunggulan selama ini untuk otak dan head and neck secara perlahan banyak diambil alih oleh MRI. Namun  perannya  pada thorax dan abdomen masih lebih unggul dari MRI. Keuntungan CT scan dibandingkan MRI adalah dalam :

1. kecepatan , dimana CT scan sekarang  adalah  dalam hitungan detik   
2. tebal potongan, saat ini CT scan mampu membuat potongan 0,625mm
3. kontras iodium yang diberikan dapat dibuat dalam fase arteri,vena dan equilibrium yang sangat informatif untuk beberapa kasus.

CT scan menjadi pilihan utama untuk anak kecil, orang tua , penderita sakit  berat , trauma berat dimana pemeriksaan  harus dilakukan dalam hitungan detik.

      Untuk mencapai optimalisasi pemeriksaan ,perlu diperhatikan :

      Persiapan pasien

      Kooperatif pasien

      Data klinis yang baik. Jelas indikasinya, jelas tujuan  mencari lesi/kelainan..

      Secara umum tehnik pemeriksaan harus dalam pengawasan dan instruksi seorang radioloog  : (tebal  dan area potongan tepat ), Timing , rate dan volume pemberian kontras iodium injeksi harus  adekwat sesuai instruksi radioloog .

      Pencetakan gambar yang benar.(window width and window level tepat  ; lesi tercetak baik)

      Bersama sama dengan radioloog meng-evaluasi hasil pemeriksaan CT scan sebelum pasien dipulangkan.